Plano de saúde pode negar a terapia ABA para criança autista?
Uma das maiores preocupações de pais de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é garantir que o tratamento recomendado pelos profissionais de saúde seja realmente realizado.
Mas surgem dúvidas importantes:
O plano de saúde pode limitar o número de sessões? Pode negar a terapia ABA? E, quando a ABA é autorizada, como a família pode saber se é realmente esse tratamento que a criança está recebendo?
Em 2026, o Superior Tribunal de Justiça trouxe uma resposta importante para a primeira questão.
O plano pode limitar o número de sessões?
Não pode simplesmente estabelecer um número máximo de sessões para o tratamento multidisciplinar prescrito à criança com TEA.
Em março de 2026, o STJ julgou o Tema Repetitivo 1.295 e fixou a seguinte tese:
É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com TEA.
A decisão é especialmente importante porque impede que uma limitação contratual seja utilizada para reduzir o tratamento necessário ao paciente.
Isso não significa que o plano seja obrigado a aceitar qualquer quantidade de sessões sem justificativa.
O ponto central é outro: a necessidade e a frequência do tratamento devem estar relacionadas à indicação dos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da criança, e não simplesmente a um limite imposto pela operadora.
E se o tratamento indicado for ABA?
Aqui existe outra questão importante.
A ANS estabeleceu que, no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.
Assim, quando existe indicação médica expressa de determinado método ou técnica, não basta ao plano simplesmente dizer:
“Temos terapia disponível.”
É necessário verificar se o atendimento oferecido é compatível com aquilo que foi indicado para aquela criança.
No caso da ABA, por exemplo, é importante diferenciar uma situação em que a criança realmente recebe uma intervenção baseada no método indicado de outra em que apenas se utiliza a palavra “ABA” para descrever genericamente o atendimento.
Como os pais podem verificar se a criança está realmente recebendo a terapia indicada?
Essa é uma preocupação legítima — e a família pode adotar alguns cuidados simples.
1. Guarde a prescrição e o relatório médico
O documento deve indicar, sempre que possível, o diagnóstico, as necessidades da criança, as terapias recomendadas, a frequência e, quando clinicamente indicado, o método ou técnica a ser utilizado.
2. Peça à clínica o plano terapêutico
Os responsáveis podem solicitar informações sobre quais profissionais atendem a criança, quais terapias são realizadas, com que frequência e quais objetivos terapêuticos estão sendo trabalhados.
3. Pergunte especificamente sobre a ABA
Se a indicação foi de ABA, não é inadequado perguntar à clínica:
A família não precisa dominar a técnica para fazer essas perguntas.
4. Solicite relatórios periódicos
Os relatórios ajudam a verificar se existe correspondência entre aquilo que foi prescrito e o tratamento efetivamente realizado.
Também são importantes para acompanhar a evolução da criança e para eventual necessidade de revisão da indicação terapêutica.
5. Guarde os documentos do plano de saúde
É importante manter:
Esses documentos podem ser fundamentais caso surja uma discussão sobre a cobertura ou sobre a efetiva prestação do tratamento.
E quando o plano autoriza, mas cobra uma coparticipação muito alta?
Essa também pode ser uma forma de dificuldade de acesso ao tratamento.
A coparticipação pode existir quando prevista contratualmente, mas a jurisprudência do STJ reconhece que ela não pode transformar o tratamento em uma despesa tão elevada que, na prática, dificulte ou impeça o acesso do beneficiário ao atendimento.
Por isso, se uma família paga uma mensalidade fixa e, além dela, passa a receber cobranças de coparticipação muito elevadas a cada sessão, é importante analisar o contrato, o valor das sessões, a quantidade de atendimentos e o impacto financeiro total para aquela família.
Não significa que toda coparticipação elevada seja automaticamente abusiva. A análise depende das circunstâncias concretas.
O que fazer diante de uma negativa?
Se o plano:
é importante pedir a negativa por escrito e guardar todos os documentos.
Dependendo do caso, podem existir medidas administrativas e judiciais para buscar a continuidade do tratamento, inclusive com pedido de tutela de urgência.
Em resumo
Para famílias de crianças com TEA, três cuidados são especialmente importantes:
1. A quantidade de sessões prescritas não pode ser simplesmente limitada pelo plano de saúde.
2. Quando houver indicação médica de determinado método ou técnica, o atendimento oferecido deve ser compatível com essa indicação.
3. A família deve acompanhar e documentar o tratamento realizado, especialmente quando existe dúvida sobre o método efetivamente utilizado pela clínica.
O direito à saúde não envolve apenas conseguir uma autorização no aplicativo ou no papel. Também envolve verificar se o tratamento indicado está efetivamente sendo disponibilizado à criança.
Como um advogado pode ajudar?
Em situações de negativa, limitação de sessões ou divergência entre o tratamento prescrito e aquele efetivamente oferecido, a análise individualizada dos documentos médicos, do contrato e das respostas do plano de saúde pode indicar quais medidas são cabíveis para proteger a continuidade do tratamento.
Seu Direito à Saúde
por Jalbas Soares
Ex-servidor público da área da saúde, com experiência prática na dinâmica do SUS e na gestão de demandas relacionadas ao atendimento de pacientes, atualmente dedicado à advocacia em Direito da Saúde, auxiliando pacientes e familiares na busca por tratamentos, medicamentos e cuidados indispensáveis à preservação da vida e da dignidade.