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Receber o diagnóstico de câncer já representa um dos momentos mais difíceis para um paciente e sua família. Quando, além da doença, surge uma negativa do plano de saúde para um tratamento indicado pelo médico, a situação pode se tornar ainda mais angustiante. Para o advogado especialista em Direito da Saúde Jalbas Soares, porém, a recusa da operadora não deve ser encarada automaticamente como uma decisão definitiva.
“Não é possível afirmar que toda negativa de tratamento oncológico seja válida ou, por outro lado, que toda indicação médica obrigue automaticamente o plano de saúde a custear qualquer tratamento”, explica o advogado.
Segundo Jalbas, cada situação precisa ser analisada individualmente, levando em consideração o tratamento solicitado, a cobertura contratada, a legislação, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as circunstâncias específicas do caso.
O advogado chama atenção principalmente para os casos em que o paciente recebe uma negativa sem uma justificativa clara. “O primeiro passo é solicitar que a negativa seja apresentada de forma clara e, sempre que possível, por escrito, com a indicação do motivo da recusa”, orienta. Ele também recomenda que o paciente guarde protocolos de atendimento, e-mails, mensagens e reúna relatório médico, prescrição, exames e demais documentos que comprovem a necessidade do tratamento.
A documentação, segundo o especialista, pode fazer diferença na tentativa de resolver o problema administrativamente ou, quando necessário, na busca pelo Poder Judiciário. Entre os casos mais comuns estão negativas envolvendo medicamentos, cirurgias, exames, radioterapia, quimioterapia, procedimentos específicos e materiais necessários ao tratamento.
Outro ponto destacado pelo advogado é que a demora na autorização também pode ser questionada, especialmente quando existe risco de prejuízo à continuidade do tratamento.
“A demora injustificada pode ser tão relevante quanto uma negativa expressa, principalmente quando o paciente necessita de continuidade do tratamento”, afirma Jalbas.
Nos casos de urgência, a preocupação aumenta. O especialista explica que o paciente não deve simplesmente esperar indefinidamente por uma resposta da operadora quando há indicação médica de que o tempo pode interferir no resultado do tratamento. “Se o médico responsável demonstrar que a demora na realização do tratamento pode representar risco ou agravamento da condição de saúde, essa circunstância deve ser devidamente documentada”, destaca.
Para Jalbas, o relatório médico é um dos documentos mais importantes nesse tipo de situação. “Quanto mais claramente apresentar o diagnóstico, o tratamento indicado, sua finalidade, a necessidade e, quando existente, o risco decorrente da demora, melhor será a compreensão da situação”, explica.
Quando a negativa persiste ou a demora pode comprometer o tratamento, o paciente pode buscar os canais administrativos e, dependendo das circunstâncias, recorrer à Justiça. Segundo o advogado, em situações que preencham os requisitos legais, pode ser solicitado ao Judiciário um pedido de tutela de urgência para que o plano autorize ou custeie o tratamento antes mesmo da conclusão do processo.
A orientação de Jalbas Soares é para que famílias não permaneçam passivas diante de uma negativa. “A primeira orientação é: não ignore a negativa e não presuma que ela seja necessariamente definitiva”, afirma.
A recomendação é formalizar a solicitação, reunir a documentação, conversar com o médico responsável e buscar orientação sobre as medidas disponíveis quando a cobertura continuar sendo recusada ou demorar de forma incompatível com a situação clínica.
Fonte: Assessoria